Kieferorthopädie am Weissenstein
Olena Bogoliubova          Deniz Yasemin Daysal
Kieferorthopädin                            Zahnärztin         
Auerstraße 14 - 27574 Bremerhaven - Tel: 0471 - 37072 - Fax: 0471 - 33037
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Anamnesebogen

Angaben zum Patienten
Name: ………………………………………… Vorname: ……………………… □ w □ m
geboren am: ………………………….………
versichert über
Name: …………………………………….… Vorname: ………….…………………
geboren am: ………………………………..   E-Mail: ………………………………
Anschrift (Straße): ………………….………………………….. 
Telefon: ………….………. Telefon (mobil): ………………….
PLZ: …………………….. Ort: …………………………//……. 
Arbeitgeber: ……………………………………………………..
Versicherung/Krankenkasse: ………………………………….
□ pflichtversichert □ freiwillig versichert □ privat versichert □ Selbstzahler
Wer ist Ihr Zahnarzt?
Name: ……………………………………………
Hat andernorts bereits eine kieferorthopädische Beratung oder Behandlung
stattgefunden?
□ nein
□ ja – wann? ……………………………………………
Was wünschen Sie sich von einer Behandlung bei uns?
□ Überweisung vom Zahnarzt
□ ich wünsche mir
folgende Korrekturen:
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Fragen im Rahmen der kieferorthopädischen Voruntersuchung
Bitte beantworten Sie die nachstehenden Fragen möglichst vollständig. So können Sie uns
helfen, eine umfassende Grundlage für die Behandlungsplanung zu schaffen.
1. Bestehen Allergien (z.B. Nickel, Chrom, Pollen/Gräser, Latex/Gummi)?
□ nein
□ ja, gegen: .....................................................................................................
2. Werden Medikamente eingenommen?
□ nein
□ ja, und zwar: ..................................................................................................................
3. Bestehen zurzeit ansteckende Krankheiten (z.B. Hepatitis, Tuberkulose, HIV)?
□ nein
□ ja, und zwar: ..................................................................................................................
4. Bestehen sonstige Krankheiten?
□ nein
□ ja, und zwar: ..................................................................................................................
5. Wurde bereits ein Hals-Nasen-Ohrenarzt aufgesucht?
□ nein
□ ja ...........................................................
zur: □ Entfernung der Polypen, □ Entfernung der Mandeln
6. Besteht ein nächtliches Schnarchen?
□ nein
□ ja
7. Wird geknirscht?
□ nein
□ ja, und zwar □ tagsüber □ nachts
8. Bestanden oder bestehen Erkrankungen der Kiefergelenke?
□ nein
□ ja
9. Wurde als Kind gelutscht (Daumen, Schnuller o.ä.)?
□ nein
□ ja, bis zum ...... Lebensjahr
10. Wurde eine logopädische Behandlung durchgeführt?
□ nein
□ ja, wann? ...........................................................
11. Schweigepflichtsentbindung
□ Ich stimme zu, dass die Praxis Olena Bogoliubova zum Zwecke der gemeinsamen
Behandlung im Rahmen der Kieferorthopädie meine patientenbezogenen Daten mit z.B. Zahnarzt, HNO-Arzt, Chirurgen, Vorbehandlern oder Logopäden austauschen darf.
Mir ist bekannt, dass ich diese Zustimmung jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann.

Falls sich Unterlagen einer Vorbehandlung (Modelle, Röntgenbilder, Behandlungsplan etc.) in Ihrem Besitz befinden, bringen Sie diese bitte zur Beratung mit.

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(Ort, Datum) (Unterschrift des Patienten/Erziehungsberechtigten)
Vielen Dank für Ihre Hilfe!